Recherche – Formulaire de demande du participant * indique un champ obligatoire Prénom* Nom de famille* Mode de communication que vous préférez* CourrielTéléphoneLes deux/l’un ou l’autre Adresse électronique Téléphone Année de naissance* Identité de genre actuelle HommeFemmeAutreJe préfère m’auto-identifierJe préfère ne pas le dire De quelle façon désirez-vous participer à la recherche?* Je me porte volontaire pour participer à une étude de recherche clinique. Pour obtenir de plus amples renseignements sur la participation à une étude de recherche clinique, veuillez consulter le site http://cacommenceavecmoi.ca Je me porte volontaire pour faire partie d’une équipe de recherche pour contribuer à la planification de projets de recherche (c.-à-d. comme patient ou partenaire du public). J’aimerais en apprendre davantage sur les projets de recherche qui sont en cours au Nouveau-Brunswick (c.-à-d. par l’intermédiaire de bulletins d’information ou de comptes rendus trimestriels). Autre Si vous avez choisi « Autre », de quelles autres façons aimeriez-vous participer à la recherche? Aimeriez-vous en apprendre davantage au sujet des projets de recherche en cours dans les Maritimes en recevant occasionnellement des possibilités de partenariat de recherche de la part de l’Unité de soutien SRAP des Maritimes (USSM) (c.-à-d. des projets qui impliquent des personnes du N.-B. et d’autres provinces maritimes ayant une expérience vécue)? OuiNon Sur quel type d’études de recherche voulez-vous en apprendre davantage? Cochez toutes les réponses qui s’appliquent. Maladies du cœur Accident vasculaire cérébral (AVC) Cancer Diabète Maladies du rein Démence Maladies infectieuses Santé mentale Hygiène de vie (activité physique, alimentation et tabagisme, etc.) Vieillissement et santé des personnes aînées Nommez les autres types d’études de recherche sur lesquels vous voulez en apprendre davantage : Accepteriez-vous de participer à la recherche de façon virtuelle (c.-à-d. rencontres sur Zoom ou Teams, par téléphone ou par courriel)? OuiNon Dans quelle zone de santé habitez-vous? —Please choose an option—Zone de santé 1 (régions de Bouctouche, de Moncton, de Dieppe et de Shediac)Zone de santé 2 (régions de Sussex, de Saint John et de St. Stephen)Zone de santé 3 (régions de Fredericton, de Perth-Andover, de Cambridge-Narrows et de Woodstock)Zone de santé 4 (régions d’Edmundston, de Grand-Sault et de Kedgwick)Zone de santé 5 (régions de Campbellton et de Dalhousie)Zone de santé 6 (régions de Bathurst, de Caraquet et de Tracadie)Zone de santé 7 (régions de Neguac et de Miramichi) Accepteriez-vous de vous déplacer dans une autre zone de santé pour participer à une étude de recherche? OuiNon Si vous avez des questions au sujet du registre de recherche « Une cure se profile à l’horizon », veuillez écrire à Sarah Bridges, gestionnaire du registre, à l’adresse Sarah.Bridges@HorizonNB.ca.