* indique un champ obligatoire Prénom* Nom de famille* Mode de communication que vous préférez : CourrielTéléphoneLes deux/l’un ou l’autre Adresse électronique* Téléphone* Année de naissance Identité de genre actuelle : [radio sender-gender class:test-class use_label_element default:4 "Homme" "Femme" "Autre" "Je préfère m'auto-identifier "Je préfère ne pas le dire"] De quelle façon désirez-vous participer à la recherche? Je me porte volontaire pour participer à une étude de recherche clinique. Pour obtenir de plus amples renseignements sur la participation à une étude de recherche clinique, veuillez cliquer ici : http://cacommenceavecmoi.caJe me porte volontaire pour participer à une équipe de recherche pour contribuer à la planification de projets de recherche.Autre De quelles autres façons aimeriez-vous participer à la recherche? Sur quel type d’étude de recherche clinique voulez-vous en apprendre davantage? Cochez toutes les réponses qui s’appliquent. Maladies du cœurAccident vasculaire cérébral (AVC)CancerDiabèteMaladies du reinDémenceMaladies infectieusesSanté mentaleHygiène de vie (activité physique, alimentation et tabagisme, etc.)Vieillissement et santé des personnes aînées Y a-t-il d’autres types d’étude de recherche clinique sur lesquels vous voulez en apprendre davantage? Accepteriez-vous de participer à la recherche de façon virtuelle (c.-à-d. rencontres sur Zoom ou Teams, par téléphone, par courriel)? OuiNon Dans quelle zone de santé habitez-vous? Zone de santé 1 (régions de Bouctouche, de Moncton, de Dieppe et de Shediac)Zone de santé 2 (régions de Sussex, de Saint John et de St. Stephen)Zone de santé 3 (régions de Fredericton, de Perth-Andover, de Cambridge-Narrows et de Woodstock)Zone de santé 4 (régions d’Edmundston, de Grand-Sault et de Kedgwick)Zone de santé 5 (régions de Campbellton et de Dalhousie)Zone de santé 6 (régions de Bathurst, de Caraquet et de Tracadie)Zone de santé 7 (régions de Neguac et de Miramichi) Accepteriez-vous de vous déplacer dans une autre zone de santé pour participer à une étude de recherche? OuiNon Si vous souhaitez vous porter volontaire pour participer à une étude de recherche, accepteriez-vous de fournir vos coordonnées aux chercheurs d’Horizon afin de leur permettre de communiquer directement avec vous? OuiNon Si vous avez des questions au sujet du registre de recherche « Une cure se profile à l’horizon », veuillez écrire à Sarah Bridges, gestionnaire du registre, à l’adresse Sarah.Bridges@HorizonNB.ca.